O Polimorfismo Genético do Receptor Beta-Adrenérgico Tipo 1 Ser49Gly é Preditor de Morte em Pacientes Brasileiros com Insuficiência Cardíaca / Ser49Gly Beta1-Adrenergic Receptor Genetic Polymorphism as a Death Predictor in Brazilian Patients with Heart Failure

Resumo Fundamento O papel do polimorfismo genético do receptor beta1-adrenérgico Ser49Gly (PG-Rβ1-Ser49Gly) como preditor de eventos na insuficiência cardíaca (IC) não está definido para a população brasileira. Objetivos Avaliar a relação entre PG-Rβ1-Ser49Gly e desfechos clínicos em indivíduos com IC com fração de ejeção reduzida. Métodos Análise secundária de prontuários de 178 pacientes e identificação das variantes do PG-Rβ1-Ser49Gly, classificadas como Ser-Ser, Ser-Gly e Gly-Gly. Avaliar sua relação com evolução clínica. Foi adotado nível de significância de 5%. Resultados As médias da coorte foram: seguimento clínico, 6,7 anos; idade, 64,4 anos; 63,5% de homens e 55,1% brancos. A etiologia da IC foi predominantemente isquêmica (31,5%), idiopática (23,6%) e hipertensiva (15,7%). O perfil genético teve a seguinte distribuição: 122 Ser-Ser (68,5%), 52 Ser-Gly (28,7%), e 5 Gly-Gly (2,8%). Houve relação significativa entre esses genótipos e a classe funcional da New York Heart Association (NYHA) ao final do acompanhamento (p = 0,014) com o Gly-Gly associado a NYHA menos avançada. Com relação aos desfechos clínicos, houve associação significativa (p = 0,026) entre mortalidade e PG-Rβ1-Ser49Gly: o número de óbitos em pacientes com Ser-Gly (12) ou Gly-Gly (1) foi menor que com Ser-Ser (54). O alelo Gly teve um efeito protetor independente mantido após análise multivariada e foi associado à redução na chance de óbito de 63% (p = 0,03; odds ratio 0,37 - IC 0,15 a 0,91). Conclusão A presença do PG-Rβ1 Gly-Gly associou-se a melhor evolução clínica avaliada pela classe funcional da NYHA e foi preditor de menor risco de mortalidade, independentemente de outros fatores, em seguimento de 6,7 anos. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):616-624)

Abstract Background The role of Ser49Gly beta1-adrenergic receptor genetic polymorphism (ADBR1-GP-Ser49Gly) as a predictor of death in heart failure (HF) is not established for the Brazilian population. Objectives To evaluate the association between ADBR1-GP-Ser49Gly and clinical outcomes in individuals with HF with reduced ejection fraction. Methods Secondary analysis of medical records of 178 patients and genotypes of GPRβ1-Ser49Gly variants, classified as Ser-Ser, Ser-Gly and Gly-Gly. To evaluate their association with clinical outcome. A significance level of 5% was adopted. Results Cohort means were: clinical follow-up 6.7 years, age 63.5 years, 64.6% of men and 55.1% of whites. HF etiologies were predominantly ischemic (31.5%), idiopathic (23.6%) and hypertensive (15.7%). The genetic profile was distributed as follows: 122 Ser-Ser (68.5%), 52 Ser-Gly (28.7%) and 5 Gly-Gly (2.8%). There was a significant association between these genotypes and mean NYHA functional class at the end of follow-up (p = 0.014) with Gly-Gly being associated with less advanced NYHA. In relation to the clinical outcomes, there was a significant association (p = 0.026) between mortality and GPRβ1-Ser49Gly: the number of deaths in patients with Ser-Gly (12) or Gly-Gly (1) was lower than in those with Ser-Ser (54). The Gly allele had an independent protective effect maintained after multivariate analysis and was associated with a reduction of 63% in the risk of death (p = 0.03; Odds Ratio 0.37 - CI 0.15-0.91). Conclusion The presence of β1-AR-GP Gly-Gly was associated with better clinical outcome evaluated by NYHA functional class and was a predictor of lower risk of mortality, regardless of other factors, in a 6.7-year of follow-up. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):613-615)

Role of Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Updated Meta-Analysis of Risk Markers for Sudden Death / Papel da Fibrose Miocárdica na Cardiomiopatia Hipertrófica: Revisão Sistemática e Metanálise Atualizada de Marcadores de Risco para Morte Súbita

Abstract Background: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is associated with sudden death (SD). Myocardial fibrosis is reportedly correlated with SD. Objective: We performed a systematic review with meta-analysis, updating the risk markers (RMs) in HCM emphasizing myocardial fibrosis. Methods: We reviewed HCM studies that addressed severe arrhythmic outcomes and the certain RMs: SD family history, severe ventricular hypertrophy, unexplained syncope, non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) on 24-hour Holter monitoring, abnormal blood pressure response to exercise (ABPRE), myocardial fibrosis and left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO) in the MEDLINE, LILACS, and SciELO databases. We used relative risks (RRs) as an effect measure and random models for the analysis. The level of significance was set at p < 0.05. Results: Twenty-one studies were selected (14,901 patients aged 45 ± 16 years; men, 62.8%). Myocardial fibrosis was the major RISK MARKER (RR, 3.43; 95% CI, 1.95-6.03). The other RMs, except for LVOTO, were also predictors: SD family history (RR, 1.75; 95% CI, 1.39-2.20), severe ventricular hypertrophy (RR, 1.86; 95% CI, 1.26-2.74), unexplained syncope (RR, 2.27; 95% CI, 1.69-3.07), NSVT (RR, 2.79; 95% CI, 2.29-3.41), and ABPRE (RR, 1.53; 95% CI, 1.12-2.08). Conclusions: We confirmed the association of myocardial fibrosis and other RMs with severe arrhythmic outcomes in HCM and emphasize the need for new prediction models in managing these patients.

Resumo Fundamento: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) está associada à morte súbita (MS). A fibrose miocárdica está supostamente correlacionada à MS. Objetivo: Realizamos uma revisão sistemática com metanálise, atualizando os marcadores de risco (MR) em CMH enfatizando a fibrose miocárdica. Métodos: Revisamos estudos de CMH que abordaram desfechos arrítmicos graves e certos MR: história familiar de MS, hipertrofia ventricular grave, síncope inexplicada, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) na monitorização com Holter de 24 horas, resposta anormal da pressão arterial ao exercício (ABPRE), fibrose miocárdica e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO. Utilizamos os riscos relativos (RRs) como uma medida de efeito e modelos aleatórios para a análise. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05. Resultados: Vinte e um estudos foram selecionados (14.901 pacientes com idade de 45 ± 16 anos; homens, 62,8%). A fibrose miocárdica foi o principal MARCADOR DE RISCO (RR, 3,43; IC95%, 1,95-6,03). Os outros MR, exceto obstrução da VSVE, também foram preditores: história familiar de MS (RR, 1,75; IC95%, 1,39-2,20), hipertrofia ventricular grave (RR, 1,86; IC95%, 1,26-2,74), síncope inexplicada (RR, 2,27; IC95%, 1,69-3,07), TVNS (RR, 2,79; IC95%, 2,29-3,41) e ABPRE (RR, 1,53; IC95%, 1,12-2,08). Conclusões: Confirmamos a associação de fibrose miocárdica e outros MR com desfechos arrítmicos graves na CMH e enfatizamos a necessidade de novos modelos de previsão no manejo desses pacientes.

Morte Súbita na Cardiomiopatia Hipertrófica / Sudden Death in Hypertrophic Cardiomyopathy

A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética do músculo cardíaco, autossômica dominante, caracterizada por hipertrofia ventricular na ausência de qualquer outra condição clínica que leve à sobrecarga do coração. Estima-se prevalência de 1:500, sendo importante causa de morte súbita, especialmente em jovens, com incidência anual em torno de 1%. Entre os marcadores de risco para a ocorrência de arritmias ventriculares malignas e morte súbita neste cenário, enfatizam-se, além de um evento fatal já ocorrido e abortado, história familiar de morte súbita; espessura de parede maior ou igual a 30mm; síncope inexplicada; presença de taquicardia ventricular não sustentada ao Holter; resposta pressórica anormal no teste ergométrico; e presença de realce tardio na ressonância magnética do coração. A presença ou ausência destes marcadores pode definir a necessidade ou não do implante de cardiodesfibrilador implantável como forma de prevenir a morte súbita nestes pacientes. Entretanto, ainda existe muita controvérsia sobre a forma pela qual estes pacientes devam ser estratificados. Sabe-se que estes marcadores não têm o mesmo peso em predizer quem tem mais chance de sofrer um evento fatal. Este fato torna-se particularmente importante quando se constata que o procedimento de implante de cardiodesfibrilador implantável não é isento de complicações, além do impacto econômico, em termos do custo para o sistema de saúde. A proposta deste artigo é a realização de uma revisão sobre os principais aspectos envolvidos na morte súbita destes pacientes, desde a fisiopatologia, a avaliação de risco, a prevenção e as perspectivas futuras.

Impacto do polimorfismo genetico da enzima conversora da angiotensina no remodelamento cardiaco / Angiotensin-converting enzyme genetic polymorphism: its impact on cardiac remodeling

Fundamento: O papel dos polimorfismos genéticos da enzima de conversão da angiotensina na insuficiência cardíaca, como preditor de desfechos ecocardiográficos, ainda não está estabelecido. é necessário identificar o perfil local para observar o impacto desses genótipos na população brasileira, sendo inédito o estudo da insuficiência cardíaca de etiologia exclusivamente não isquêmica em seguimento mais longo que 5 anos. Objetivo: Determinar a distribuição das variantes do polimorfismo genético da enzima de conversão da angiotensina e sua relação com a evolução ecocardiográfica de pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia não isquêmica. Métodos: Análise secundária de prontuários de 111 pacientes e identificação das variantes do polimorfismo genético da enzima de conversão da angiotensina, classificadas como DD (Deleção/Deleção), DI (Deleção/Inserção) ou II (Inserção/Inserção). Resultados: As médias da coorte foram: seguimento de 64,9 meses, idade de 59,5 anos, 60,4% eram homens, 51,4% eram brancos, 98,2% faziam uso de betabloqueadores e 89,2% de inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou de bloqueador do receptor da angiotensina. A distribuição do polimorfismo genético da enzima de conversão da angiotensina foi: 51,4% de DD; 44,1% de DI; e 4,5% de II. Não se observou nenhuma diferença das características clínicas ou de tratamento entre os grupos. O diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo final foi a única variável ecocardiográfica isolada significativamente diferente entre os polimorfismos genéticos da enzima de conversão da angiotensina: 59,2 ± 1,8 para DD versus ...

Background: The role of angiotensin-converting enzyme genetic polymorphisms as a predictor of echocardiographic outcomes on heart failure is yet to be established. The local profile should be identified so that the impact of those genotypes on the Brazilian population could be identified. This is the first study on exclusively non-ischemic heart failure over a follow-up longer than 5 years. Objective: To determine the distribution of angiotensin-converting enzyme genetic polymorphism variants and their relation with echocardiographic outcome of patients with non-ischemic heart failure. Methods: Secondary analysis of the medical records of 111 patients and identification of the angiotensin-converting enzyme genetic polymorphism variants, classified as DD (Deletion/Deletion), DI (Deletion/Insertion) or II (Insertion/Insertion). Results: The cohort means were as follows: follow-up, 64.9 months; age, 59.5 years; male sex, 60.4%; white skin color, 51.4%; use of beta-blockers, 98.2%; and use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin receptor blocker, 89.2%. The angiotensin-converting enzyme genetic polymorphism distribution was as follows: DD, 51.4%; DI, 44.1%; and II, 4.5%. No difference regarding the clinical characteristics or treatment was observed between the groups. The final left ventricular systolic diameter was the only isolated echocardiographic variable that significantly differed between the angiotensin-converting enzyme genetic polymorphisms: 59.2 ± 1.8 for DD versus 52.3 ± 1.9 for DI versus 59.2 ± 5.2 for II (p = 0.029). Considering the evolutionary behavior, all echocardiographic variables (difference between the left ventricular ejection fraction at the last and first consultation; difference between the left ventricular systolic diameter at the last and first consultation; and difference between the left ventricular diastolic diameter at the last and first consultation) differed ...

Cardiomiopatia hipertrófica / Hypertrophic cardiomyopathy

A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética autossômica dominante relativamente comum (prevalência =0,2 por cento), caracterizada por hipertrofia ventricular na ausência de outras doenças que possam levar a essa alteração. Pode ser manifestar desde a forma assintomática até as apresentações graves e refratárias ao tratamento clínico. Recentemente a literatura vem consolidando métodos mais acurados para o diagnóstico (ressonância magnética), demonstrando os resultados seguros de formas invasivas de tratamento (como a alcoolização septal) para casos graves, e discutindo novos fatores de risco para morte súbita. Nesta revisão serão abordados esses avanços, além de se revisarem os aspectos clássicos da doença, buscando trazer informações que sejam relevantes para a sua abordagem prática.

Correlação entre o teste de caminhada de 6 minutos e as variáveis do teste ergométrico em pacientes com insuficiência cardíaca: estudo piloto / Correlation between six-minute walk test and exercise stress testing variables in patients with heart failure: a pilot study

Objetivo: Correlacionar a distância percorrida no teste de 6 minutos (TC6M) com as variáveis do testeergométrico (TE). Métodos: Foram estudados 21 pacientes, sendo 66%brancos, 62% homens, com média de idade de 60±11 anos, 38% diabéticos e com dislipidemia e 57% com hipertensãoarterial, com insuficiência cardíaca isquêmica (33%) e nãoisquêmica(67%), nas classes funcionais II (90%) e III (10%) da NYHA, com fração de ejeção = 0,35±0,058, utilizandoseo teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e o teste ergométrico (Bruce modificado). Foram excluídos ospacientes não otimizados com terapêutica medicamentosa,problemas ortopédicos, doença vascular periférica ou quaisquer limitações para esforço. Analisou-se no TC6Ma distância total percorrida, sendo o paciente submetido a 3 testes com intervalos de 20 minutos. Foi comparado o valor de distância média alcançada no TC6M com a distância percorrida no teste ergométrico; o consumo deoxigênio máximo (VO2) e o equivalente metabólico máximo (MET) do TE. Para a análise estatística foram utilizados: o teste do qui-quadrado, de Mann-Whitney e a correlação de Pearson. Resultados: Houve significativas correlações positivas entre a distância percorrida no TC6M e a distância percorrida no teste de esforço (p=0,0001; r=0,76); e entreo VO2 máximo (p=0,001; r=0,68) e o MET máximo (p=0,001; r=0,68) neste grupo de pacientes. Conclusão: O TC6M é um teste reprodutível, de fácil realização e de baixo custo que pode ser utilizado para a avaliação de pacientes com IC, podendo fornecer informações valiosas que normalmente são obtidassomente com o TE. O aumento da amostra poderá determinar o verdadeiro valor dessas informações.

Objective: To correlate the distance on Six-minute walk test (6-MWT) with parameters obtained during exercise stress testing (EST) with a Bruce-modified protocol. Methods: We studied 21 patients, of whom 66% were white, 62% male, age 60±11 years, 38% diabetic and with dyslipidemia and 57% with arterial hypertension, 33% with with ischemic and 67% with nonischemicHF, NYHA class II (90%) and III (10%), with ejection fraction= 0.35±0.058. We excluded patients with suboptimal therapy, orthopedic disability, peripheral vascular disease or unable to exercise. Patients weresubmitted to 6-MWT for three times, with a 20-minute interval, and mean distance value was considered forcomparisons with distance, maximal oxygen uptake (maxVO2) and maximal metabolic equivalent (MET) during EST. Chi-square, Mann-Whitney and Pearson’scorrelation tests were used. Results: We observed significant positive correlationsbetween mean distance on 6-MWT and EST distance (p=0.0001; r=0.76), EST maxVO2 (p=0.001; r=0.68) and EST MET (p=0.001; r=0.68). Conclusion: On heart failure patients, 6-MWT is a reproducible, low-cost and easily obtainable test that can provide valuable information, usually only available on EST. Future studies with larger samplesizes will validate the present study results.

Revigorando os digitálicos / Reviving the digitalis

O tratamento farmacológico clássico da insuficiência cardíaca (IC) baseava-se somente no uso de digitálicos, diuréticos e vasodilatadores; entretanto, apesar da melhora sintomática inicial, a IC progredia independente do estado hemodinâmico do paciente. Com a descoberta da ativação do sistema neuro-hormonal na fisiopatologia da IC, iniciou-se uma nova era terapêutica com o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina, betabloquedores e a espironolactona, tornando-se responsáveis pela redução de morbidade e mortalidade na IC e modificando a sua evolução. O papel dos medicamentos mais antigos, como digitálicos e os diuréticos, tornou-se cada vez menos certo na modificação da história natural da IC e, com isso, o digitálico passou a ser progressivamente menos prescrita pelos médicos. Neste artigo será feita uma análise da literatura sobre o uso dos digitálicos na IC, revisando os principais estudos, suas indicações e limitações no manuseio dessa síndrome, e destacando a importância de se rever a necessidade de voltar a prescrevê-los mais em pacientes com IC.

Sobrevida a longo prazo de pacientes com insuficiência cardíaca grave tratada com levosimendan: existe benefício adicional com a associação de betabloqueadores? / Long-term survival of patients with severe heart failure treated with levosimendan: is there any additional benefit of adding a beat-blocker?

Objetivo: Demonstrar o impacto do uso combinado de betabloqueadores e levosimendan em pacientes com IC avançada. Métodos: foram selecionados prospectivamente 10 pacientes com IC descompensada em classe funcional IV da NYHA para receberem levosimendan (dose de ataque seguida de infusão por 24 horas): 4 mulheres e 6 homens, com média de idade de 50 maior ou menor que 9 anos; seis afro americanos; sete com etiologia não-isquêmica e com FE menor que 40 por cento; todos os pacientes estavam em uso prévio de inibidores da ECA e diuréticos, sendo que quatro indivíduos utilizavam betabloqueador previamente. Eles foram acompanhados após a alta hospitalar na Clínica de IC do HUPE/UERJ, sendo observada a sobrevida entre 03/2002 e 03/2004. Foram utilizados os testes de Mann Whitney e o exato de Fisher e a análise de sobrevida através da curva de Kaplan-Meier. Resultados: Seis pacientes evoluíram para o óbito (um paciente tratado com betabloqueador e cinco sem betabloqueador) durante o tempo de acompanhamento, com uma sobrevida média de 14 meses para toda a população. A sobrevida nos pacientes não tratados previamente com betabloqueador diminuiu para 10 meses. A análise estatística demonstra diferença significativa na curva de sobrevida entre o grupo que usou betabloqueador e aquele que não usou (p igual a 0,03). Conclusão: O uso combinado de betabloqueadores com levosimendan na população estudada aumentou significativamente a sobrevida desses pacientes. Estudos futuros em pacientes com IC avançada em uso de betabloqueadores podem determinar o real impacto desse novo medicamento no tratamento da disfunção ventricular grave.

Avaliação da função autonômica na cardiomiopatia hipertrófica / Assessing autonomic function in hypertrophic cardiomyopathy

OBJETIVO: Avaliar a função autonômica na cardiomiopatia hipertrófica (CMH) através da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) e correlacioná-la com dados ecocardiográficos. MÉTODOS: Foram estudados 2 grupos pareados por sexo, idade e freqüência cardíaca: A) 10 pacientes com CMH septal (70 por cento não obstrutiva); B) 10 voluntários saudáveis. A VFC foi analisada durante quatro estágios sucessivos: repouso, respiração controlada, teste de inclinação e respiração controlada associada ao teste de inclinação. Compararam-se as médias das variáveis entre os grupos, intragrupos durante os estágios, e no grupo A, correlacionando com as medidas ecocardiográficas (septo interventricular e diâmetro atrial esquerdo). RESULTADOS: Não observamos diferença na VFC entre os grupos nos 3 primeiros estágios. No 4° estágio, constatamos que medidas de atividade vagal apresentaram valores maiores no grupo A [logaritmo da raiz média quadrática das diferenças entre intervalos RR (LogRMSSD) - 1,35±0,14 vs 1,17±0,16; p=0,019; logaritmo do componente alta freqüência (LogAF)-4,89±0,22 vs 4,62±0,26; p=0,032]. Durante os estágios, também verificamos que medidas vagais [proporção de pares de intervalos RR consecutivos cuja diferença > 50ms (pNN50) e LogAF] apresentaram menor redução durante o 3° estágio no grupo A, e o LogAF, um aumento no último estágio (p=0,027), indicando marcante atividade parassimpática neste grupo. A análise da VFC do grupo A não revelou diferença entre pacientes com maior hipertrofia ou diâmetro atrial. CONCLUSÃO: 1) ocorreu predomínio parassimpático durante estimulação autonômica nos pacientes com CMH; 2) não encontramos correlação entre VFC e as medidas ecocardiográficas analisadas.